POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR)

01 - Informations de l’investigateur

Nom de l’investigateur

Lieu d’exercice du Rhumatologue libéral :

Consentement éclairé du patient :

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02 - Fiche Malade

Initiales du Patient :

Sexe

Age du patient

Poids (kg)

Taille (cm)

Statut Professionnel:

Date de début de la maladie

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03 - Antécédent personnel et comorbidité

Tabac

Hypercholestérolémie :

Hypertriglycéridémie :

Maladies cardio-vasculaires :

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Si oui précisez :

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Diabète :

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04 - Caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde (PR)

Nombre d’articulations douloureuses sur 28 sites (NAD) :

Nombre d’articulations gonflées sur 28 sites (NAG) :

Durée de la raideur matinale :

Evaluation globale de la douleur par le patient (EVA : 0-10 cm) :

Evaluation globale de la maladie par le médecin (EVA : 0-10 cm) :

Signes radiologiques :

Signes échographiques :

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05 - Données Biologiques

VS (mm à la 1re heure):

CRP (mg/l):

Facteurs rhumatoïdes :

Ac anti-CCP :

DAS 28-VS : (Lien pour l'évaluation : Cliquez ici )

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06 - Traitement

Traitement symptomatique actuel

Antalgique :

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Nom (DCI) :

DOSE :

[/group]

AINS :

[group ains-oui clear_on_hide]

Nom (DCI) :

DOSE :

[/group]

Corticoides :

[group corticoides-oui clear_on_hide]

Nom (DCI) :

DOSE :

[/group]

Traitement de fond classique actuel

Antipaludéens de synthèse (Plaquenil ) :

[group plaquenil-oui clear_on_hide]

DOSE :

[/group]

Sulfasalazine (Salazopyrine ) :

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DOSE :

[/group]

Léflunomide (Arava) :

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DOSE :

[/group]

Méthotrexate :

[group methotrexate-oui clear_on_hide]

DOSE :

[/group]

En cas d’intolérance du Méthotrexate par voie orale, avez vous accès à la voie injectable ?

Les traitements de fond combinés

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Si oui précisez :

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Traitement local :

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07 - Médicaments biologiques utilises actuellement chez votre patient(e)

Rituximab (Mabthera) :

Etanercept (Enbrel) :

Adalimumab (Humira) :

Infliximab (Remicade) :

Tocilizumab (Actemra ) :

Avez-vous accès aux traitements biologiques

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