Spondylarthrite Ankylosante (SPA)

01 - Informations de l’investigateur

Nom de l’investigateur

Lieu d’exercice du Rhumatologue libéral :

Consentement éclairé du patient :

[cf7mls_step cf7mls_step-1 "Suivant" "Etape 01"]

02 - Fiche Malade

Initiales du Patient :

Sexe

Age du patient

Poids (kg)

Taille (cm)

Statut Professionnel:

Date de début de la maladie [cf7mls_step cf7mls_step-2 "Retour" "Suivant" "Etape 02"]

03 - Antécédent personnel et comorbidité

Tabac

Hypercholestérolémie :

Hypertriglycéridémie :

Maladies cardio-vasculaires :

Si oui précisez :

Diabète :

Affections gastro-intestinales :

Si oui précisez :

[cf7mls_step cf7mls_step-3 "Retour" "Suivant" "Etape 03"]

04 - Caractéristiques de la Spondylarthrite Ankylosante (SPA)

Spondyloarthrite axialeSpondyloarthrite périphériqueSpondyloarthrites périphériques enthésitiques

Evaluation globale de la douleur par le patient (EVA : 0-10 cm) :

Evaluation globale de la maladie par le médecin (EVA : 0-10 cm) :

BASDAI (0-10) : Lien : Cliquez ici

BASFI (0-10) : Lien : Cliquez ici

Nombre d'articulations douloureuses [NAD (0-44)] :

Nombre d'articulations gonflées [NAG (0-44)] :

Coxite :

[cf7mls_step cf7mls_step-4 "Retour" "Suivant" "Step 4"]

05 - Données Biologiques

VS (mm à la 1re heure):

CRP (mg/l):

Typage HLA-B27

[cf7mls_step cf7mls_step-5 "Back" "Next" "Step 5"]

06 - Traitement

Traitement symptomatique actuel

Antalgique :

Nom (DCI) :

DOSE :

AINS :

Nom (DCI) :

DOSE :

Corticoides :

Nom (DCI) :

DOSE :

Traitement de fond classique actuel

Sulfasalazine (Salazopyrine ) :

DOSE :

Léflunomide (Arava) :

DOSE :

Méthotrexate :

DOSE :

En cas d’intolérance du Méthotrexate par voie orale, avez vous accès à la voie injectable ?

Traitement local :

[cf7mls_step cf7mls_step-6 "Retour" "Suivant" "Step 6"]

07 - Médicaments biologiques utilises actuellement chez votre patient(e)

Etanercept (Enbrel) :

Adalimumab (Humira) :

Infliximab (Remicade) :

Avez-vous accès aux traitements biologiques

[cf7mls_step cf7mls_step-7 "Retour" "Step 7"]